Blog

Ide o terapiu, ktorá sa používa u mužov s nízkou hladinou TST v tele. Je veľký predpoklad, že mnohí z Vás raz budú musieť po tejto terapii siahnuť a existuje aj veľký predpoklad, že táto terapia následne bude doživotná s významnými účinkami pre zdravie a pohodu.

V TRT sa užívajú nízke dávky TST a to najčastejšie od 50 do 150 mg týždenne, nájdu sa aj prípady, kedy je pacientom podávaných aj 200 mg TST týždenne, a to iba vtedy, ak ich hladiny celkového TST v krvi nie sú dostatočné pri nižších dávkach.

Aká dávka TST by mala byť v TRT teoreticky tou „najzdravšou“? Väčšina štúdií sa zameriava na liečebný cieľ na úrovni stredného intervalu celkového TST v krvi 500 až 800 ng/dl. U väčšiny pacientov sa udržiava hladina celkového TST 500 – 600 ng/dl, ktorá sa považuje za tú najideálnejšiu. Takže dávku si treba nastaviť podľa toho aké celkové hladiny TST dosahujete a to je možné len skrz krvné testy.

Zároveň TRT by mala byť nastavená tak, aby nebolo potrebné užívať IA, to je logické, ale nebude to jednoduché pre väčšinu z Vás. Ak pri dávke 100 až 200 mg TST týždenne budú Vaše hladiny E2 vysoké, sú tú prv iné možnosti ako hneď siahať po IA:

• Zvýšiť frekvenciu aplikácií, to znamená, že nebudete aplikovať naraz 150 mg raz týždenne, ale dávku si rozdelíte na 75 mg každý tretí/štvrtý deň. Alebo aj na menej, napríklad 50 mg každý druhý/tretí deň.
• Alebo znížite týždennú dávku TST celkovo zo 150 mgnapríklad na 100  mg
• Tiež je na mieste upraviť si stravu tak, aby ste mali čo najmenej telesného tuku, pretože nadváha = viac tuku a viac tuku = viac enzýmu aromatázy, ktorý bude aplikovaný TST premieňať na E2
• Možné je tiež užívať vitamíny rozpustné v tukoch ako A, D a E. Vitamín E je dokonca antagonista estrogénového receptora. Zinok a tiež aj Aspirín pôsobia ako mierne inhibítory aromatázy. Tiež aj nízke dávky Tadalafilu dokážu napomáhať správnemu pomeru TST k E2. Tadalafil má ešte aj priaznivé účinky na prostatu.

Samozrejme tu bude veľkú rolu zohrávať aj vek, pretože muži zhruba do 40 rokov nebudú mať až tak veľký problém s vysokou hladinu E2 ako starší muži, kde vekom sa u nich prirodzene mení pomer E2 ku TST a SHBG k TST. Takže je možné, že so zvyšujúcim sa vekom bude nutné IA v nízkych dávkach užívať. 

Využívaná dávka v TRT je tiež rôzna, sú muži, ktorí užívajú len 100 mg týždenne a táto dávka im bohato postačuje na to, aby ich celkový TST v krvi nepresahoval hodnoty 800 ng/dl a sú takí, ktorí užívajú aj 200 mg TST týždenne a ich hladina celkového TST ledva dosiahne 800 ng/dl. Ideálne je nastaviť si dávku TST v TRT tak, aby sa hladiny celkového TST hýbali okolo 500 až 800 ng/dl, a hladina E2 do 40 pg/ml. V prípade, že hladiny E2 budú výrazne stúpať nad 40 pg/ml, tak je možné skúsiť vyššie uvedené spôsoby eliminácie vysokých hladín E2 a ak to nezaberie, tak až potom nasadiť nízku dávku IA.

Hladiny E2 v steroidovom cykle, kde sa užívajú ďaleko vyššie dávky rôznych AAS, než v TRT sú samozrejme vyššie a tu sa teoreticky môžeme baviť aj o tom, že ešte aj hladina okolo 60 pg/ml môže byť pri týždennej dávke 1,5 g AAS prijateľná, vzhľadom na pomer androgénov voči E2. Ale to je naozaj veľmi individuálne. Tieto vysoké hladiny E2 je väčšinou možné vidieť v cykloch, kde sa užívajú vysoké dávky TST spolu s Nandrolónom, Boldenónom, Methandienónom, MethylTST a tiež aj Trestolónom.

Vrátim sa k inhibítorom aromatázy počas TRT, ak je hladina E2 príliš vysoká, je možné nasadiť Anastrozol alebo Exemestán v naozaj nízkych dávkach a sledovať reakciu. Aké sú to nízke dávky? Napríklad 0,5 mg Anastrozolu raz za 3 až 4 dni alebo 10 mg Exemestánu každý druhý až tretí deň. Samozrejme zhruba po 2 týždňoch je nutné urobiť krvný test a hladinu E2 si skontrolovať a opäť podľa toho upraviť dávku.

Pred začiatkom TRT je vhodné absolvovať krvné testy a mať uchované namerané hodnoty pre budúce porovnanie a určenie vhodnej dávky TST či následne jej úpravy už počas TRT:

• Celkový a voľný TST
• SHBG (ten sa zvykne zisťovať dodatočne ak sú hladiny voľného TST nízke)
• Estradiol (E2)
• Hematokrit
• PSA
• Pečeňové enzýmy
• HDL a LDL cholesterol
• eGFR (odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie = sleduje sa tým funkcia obličiek)
• TSH a voľný T3
• Feritín a železo
• Prolaktín
• Je dobré mať zmerané aj hodnoty krvného tlaku

Ak začnete TRT a máte výsledky krvným testov pred začatím užívania, tak ďalšie krvné testy by ste mali robiť po zhruba 6-tich až 8-mych týždňoch s cieľom zistiť, ako sa jednotlivé hodnoty zmenila a podľa toho sa dávka TST v TRT upraví:

• Príliš vysoké hladiny TST v TRT (nad až 1500 ng/dl), sú dôvodom pre zníženie dávky v TRT
• Vysoký hematokrit, počas TRT nesmie byť vyšší ako 53 %, v prípade ak sú hladiny vyššie, je možné darovať krv zhruba každé tri mesiac (už podľa potreby) alebo požiadať lekára o flebotómiu, alebo znížiť dávky TST
• Ak sú vysoké hladiny E2, je možné dávku TST znížiť alebo nasadiť nízke dávky IA, lekári zvyčajne zvyknú nasadiť Anastrozol, ak by ale bola hladina E2 nízka, je to dôvod pre zvýšenie dávky TST alebo vysadenie Anastrozolu pokiaľ by sa užíval. V praxi sa ukázalo, že vznik gynekomastie v TRT je možný pri vysokej hladine E2, nižšej hladine TST a vysokej hladine IGF-1. Referenčný rozsah pre E2 je od 20 do 50 pg/ml, ale pre TRT nebol nikdy určený. Tu si treba uvedomiť, že je pochopiteľné, že hladiny E2 Vám stúpnu v porovnaní s tým, aké boli na začiatku (pred) TRT, keďže Vaše hladiny TST stúpnu, stúpnu následne aj hladiny E2, preto netreba hneď panikáriť. Telo prirodzene so zvýšenou hladinou TST zvyšuje hladiny E2 aby sa udržal lepší lipidový profil a tiež aby sa zachoval aj zdravý počet spermií (pre zachovanie zdravých spermií je dôležité mať pomer TST a E v hodnote 12). Niektorí lekári trvajú na tom, aby hladiny E2 boli vždy do 50 pg/ml aj keď hladiny TST sú vyššie a iní zase súhlasia s tým, že so zvýšenou hladinou TST by sa mala zvýšiť aj hladiny E2. Dôležité je tiež dávať si merať hladiny E2 správnym testom, pretože test založený na imunoanalýze má tendenciou nadhodnocovať hladiny E2 u mužov! Je lepšie si zvoliť citlivý test na E2 (kvapalinová chromatografia a hmotnostná spektrometria), takže sa treba vždy uistiť, že Váš lekár používa správny LC/MS E2 test!
• Ak sú hladiny PSA vyššie ako 4 ng/ml, je nutné to prekonzultovať s lekárom/urológom o možnej potencionálnej infekcii prostaty
• Nízka hladina eGFR môže značiť nedostatok hydratácie, prílišná konzumácia bielkovín dokáže znížiť eGFR a zvýšiť kreatinín, ale počas TRT sa nezvykne stávať aby eGFR bolo nejako narušené, no odporúča sa preventívne sledovať.
• Krvný tlak, ak sa zvýši nad 140/90 je dobré to začať riešiť s lekárom, buď sa zvolí cesta užívania liekov na tlak, poprípade sa rázne upraví strava alebo znížia dávky TST. TST má svoje účinky na CNS, čím zrejme dokáže zvyšovať krvný tlak a srdcovú frekvenciu, tiež dokáže zvýšiť zadržiavanie vody. Zadržiavaná voda sa zvykne po niekoľkých týždňoch užívania TST stratiť. Existujú štúdie, ktoré naznačujú, že užívanie TST spôsobuje zníženie vylučovania sodíka v tele, čo samozrejme zvyšuje zadržiavanie vody. Preto jedným zo spôsobom ako si pomôcť s upravením krvného tlaku je znížiť príjem sodíka zo stravy.
• V prípade vyšších hladín pečeňových enzýmov je možné dávku TST znížiť, ale to sa takmer nikdy nedeje, pretože AST a ALT sú zväčša zvýšené keď tak len mierne a to predovšetkým u ľudí ťažšie fyzicky pracujúcich. Je nutné následne potom zistiť ešte hodnoty GGT a bilirubínu, aby sa lekár uistil, že je prítomná skutočná toxicita pečene. Ale ako som už uviedol, TRT nezvykne nijako narúšať pečeňové hodnoty, no z preventívnych dôvodov sa radšej sledujú.
• Hladiny TSH nezvyknú byť ovplyvnené užívaním TST počas TRT, ale ak by bola hladina TSH vyššia ako 2,5 U/ml, je nutné následne urobiť krvné testy s cieľom zistiť hodnoty fT3, fT4 a protilátok a opäť konzultovať to s lekárom.
• V prípade vysokých hladín feritínu a železa je vhodné darovať krv alebo využiť flebotómiu, v prípade ak sú hladiny nízke, je nutné podstupovať odber krvi menej často, čiže nie zhruba každé 3 mesiace ale každých 5 až 6 mesiacov.
• Hladiny LDL a HDL, tie ak sa výrazne menia počas TRT je buď nutné znížiť dávku TST alebo nasadiť potrebné lieky. Pravdou je, že štúdie nepreukazujú, aby TRT dávky testosterónu dokázali mať nejaký vplyv na LDL a ani na HDL. Tie sa zvyknú meniť až pri dávkach nad 200 mg TST týždenne. Dokonca pri TRT dávkach testosterónu sa zvyknú znižovať hladiny triglyceridov, pretože TST má tendenciou zlepšovať spôsob, akým telo metabolizuje sacharidy. V prípade problémov s HDL je možné nasadiť Niacím a v prípade problémov s LDL je nutné nasadiť lieky.
• Hodnoty prolaktínu sa zvyknú sledovať len v prípade ak počas TRT dochádza k problémom s erektilnou dysfunkciou. Prolaktín má určité výhody pri posilnení imunity a tiež prináša aj kardiovaskulárne výhody, preto úplne nízke hodnoty nie sú vhodné, ale určite ani nie úplne vysoké, kedy už môže dochádzať k erektilnej dysfunkcii. Je len veľmi zriedkavé, aby počas užívania TRT boli hladiny prolaktínu u mužov vysoké, pretože prv by museli byť vysoké hladiny E2 a až tak sa budú zvyšovať hladiny prolaktínu. A práve hladiny E2 zvyknú byť vždy počas TRT dostatočne sledované na to, aby boli vysoké.
• Rôzne pocitové vedľajšie účinky ako napríklad bolesti hlavy sú dôvody pre zníženie dávky v TRT.

Kedy si merať hladinu TST počas TRT?

Odporúča sa merať hladiny TST uprostred medzi jednotlivými aplikáciami, následne ak v krvnom teste sa ukáže hladina celkového TST nižšia ako 350 ng/dl tak dávku TST je vhodné zvýšiť a ak sa ukáže hladina o dosť vyššia ako 600 ng/dl, je vhodné dávku o niečo znížiť. Zároveň je tiež nutné sledovať si úroveň hematokritu a aj tomuto faktoru prispôsobovať dávku.

Uvedieme si reálne v praxi ako by to vyzeralo:

Pondelok aplikácia 50 mg TST E

Utorok

Streda tu by sa mohol robiť krvný test

Štvrtok

Piatok aplikácia 50 mg TST E

Sobota

Nedeľa tu by sa mohol robiť test

Pondelok

Utorok aplikácia 50 mg TST E

A takto by mali zhruba vyzerať výsledky krvných testov vo všeobecnosti pri rôznych dávkach a tiež sa odporúča vždy robiť krvný test uprostred medzi jednotlivými aplikáciami:

• 125 mg TST E raz týždenne

-priemerná hodnota od 18,8 nmol/l (542 ng/dl) do 37,6 nmol/l (1084 ng/dl)

• 300 mg TST E raz týždenne

-priemerná hodnota od 46,6 nmol/l (1 345 ng/dl) do 93,2 nmol/L (2690 ng/dl)

• 600 mg TST E raz týždenne

-priemerná hodnota od 82,2 nmol/l (2370 ng/dl) do 164,4 nmol/l (4740 ng/dl)

Pre tieto hodnoty existuje štandardná odchýlka 10 nmol/l (cca 300 ng/dl), čiže ak k svojmu výsledku prirátate alebo odrátate 10 nmol/l (cca 300 ng/dl), dostanete sa zhruba na úroveň, ktorá sa vyskytuje po aplikácii u 95 % užívateľov TST E.

TRT a štúdie

Poďme sa na TRT pozrieť pohľadom skrz štúdie u starších mužov a ich výsledky. Máme k dispozícii 7 kvalitných štúdií, kde nábor sa začal vykonáva v roku 2009 a zber údajov s vyhodnotením bol dokončený v roku 2014. Čiže ide o pomerne dosť aktuálne informácie a sledovalo sa týchto 7 hlavných bodov:

• Skúša fyzickej funkcie, kde cieľom bolo zistiť či sa počas TRT zlepší vzdialenosť pri 6 minútovom teste chôdze aspoň o 50 metrov. Chôdza u starších ľudí nie je samozrejmosť a je to bohato vypovedajúci údaj.
• Skúška sexuálnych funkcií, kde úlohou bolo zistiť, či TRT zlepšuje libido a sexuálnu aktivitu.
• Skúša vitality, tu sa hodnotilo, aký vplyv ma TRT na únavu
• Skúška kognitívnych funkcií, sledoval sa vplyv TRT na kognitívne funkcie skrz rôzne testy
• Skúška anémie, kde sa sledovala úroveň hematokritu, skrz zvýšenej hladiny červených krviniek.
• Skúška hustoty kostí, kde sa sledoval vplyv na minerálnu hustotu kostí v rôznych miestach, pretože v staršom veku u mužov je osteoporóza veľký problém.
• Kardiovaskulárny vplyv, sledovala sa progresia nekalcifikované objemu plaku koronárnej artérie, čo poskytuje mnohé dôležité indície k riziku rôznych kardiovaskulárnych chorôb.

Do týchto skúšok bolo prijatých celkovo 788 mužov, ktorým bol podávaný TST vo forme gélu po dobu jedného roka. Ak hladiny TST v krvi boli nižšie ako 500 ng/dl tak dávka TST sa zvyšovala. Ak hladiny TST v krvi boli vyššie ako 800 ng/dl, tak dávka TST sa zase naopak znižovala. Na začiatku štúdie boli priemerné hladiny TST u mužov 234 ng/dl a počas štúdie sa zvýšili na priemerné hodnoty 500 ng/dl. Poďme sa pozrieť na výsledky.

Skúška fyzickej funkcie 

TST zvyšuje svalovú silu a hypertrofiu vo vyšších dávkach, to vieme s istotou. Ale čo sa deje pri nízkych dávkach, ktoré sa užívajú v TRT? Odpoveď sa hľadala testovaním 6 minútovej chôdze s porovnávaním prejdenej vzdialenosti. Priemerný vek týchto mužov v teste bol 72 rokov, čiže chôdza v danom veku je už náročná fyzická aktivita. V štúdii boli zahrnutí aj muži, ktorí mali symptomatické a objektívne postihnutie pohyblivosti. U týchto mužov v postihnutím sa u 42 % zlepšil výkon o 50  a viac metrov. Ak sa ale pozrieme na celkové výsledky, čiže aj na zdravých aj u mužov s postihnutím pohyblivosti, tak celkovo 77 % z nich zlepšilo svoj výkon o viac ako 50  metrov. Tieto čísla znejú veľmi pôsobivo, ale bohužiaľ opak je pravdou. Pretože v podstate obdobné výsledky zaznamenala aj placebo skupina, ktorá samozrejme neužívala žiadny TST. Takže zdá sa, že len veľmi málo mužov bude významne profitovať z TRT z hľadiska fyzických funkcií.

Skúška sexuálnych funkcií

 Štúdia hodnotila sexuálnu aktivitu, sexuálnu túžbu a erektilnú funkciu pomocou dotazníkov a rozhovorov. Celkovo bol zaznamenaný len mierny vplyv na sexuálnu aktivitu. Došlo tiež k zlepšeniu sexuálnej túžby a erektilnej funkcie, išlo o malé až stredné zlepšenia. Čiže nič prevratné.

Skúška vitality

Zlepšenie vitality bolo len mierne a v podstate rovnaké s placebo skupinou. Je zrejmé, že TST dokáže zlepšiť vitalitu, viesť k lepšej nálade a znížiť depresívne symptómy, ale u týchto starších mužov šlo naozaj len o mierne zlepšenie.

Skúška kognitívnych funkcií

Sledovala sa verbálna pamäť (zapamätanie si hovorených alebo napísaných informácií), vizuálna pamäť (schopnosť vybaviť si vizuálne vstupy ako napríklad tvary, písmená…), výkonové funkcie a priestorové schopnosti. Aký vplyv malo TRT u mužov na kognitívne funkcie? Žiadny.

Skúška anémie

Užívanie AAS vedie k zvyšovaniu hladiny červených krviniek (proces známy ako erytropoéza), čo je samozrejme nežiadúci efekt vo všeobecnosti. Ale hladina červených krviniek u týchto starších ľudí je nižšia a teda tento efekt by bol pre nich žiadúci! Tu sa konečne aj preukázalo výrazné pozitívum, pretože bolo zaznamenané zvýšenie hladiny hematokritu z 0,8 na 1,1 g/dl (čo predstavovalo zvýšenie o 3 %) po 6-tich až 12-tich mesiacoch užívania TST.

Skúška hustoty kostí

Je vo všeobecnosti známe, že pokles TST vedie k znižovaniu minerálnej hustoty kostí, ku ktorému dochádza súbežne so starnutím. V štúdii bolo zaznamená výrazné zvýšenie objemu minerálnej hustoty v kostiach. Čo je samozrejme pozitívny efekt, nie je známe, aký vplyv to malo na možnosť vzniku zlomenín, či sa riziko znížilo alebo nie.

Kardiovaskulárny vplyv

Predpokladalo sa, že TRT spomalí progresiu objemu nekalcifikovaného koronárneho arteriálneho plaku, pretože jeho tvorba je veľký problém, pretože spôsobuje zúženie ciev, čím bráni prietoku krvi do srdca. Ak sa povrch plaku pretrhne, vzniká krvná zrazenina, ktorá môže prietok krvi úplne zablokovať a to prinesie infarkt. A čo preukázala štúdia? Bohužiaľ, objem plaku koronárnych artérií sa v TRT skupine mužov sa zvýšila z 204 na 232 mm3, zaujímavé je tiež, že sa zvýšila aj u mužov v placebo skupine z 317 na 325 mm3. Je ťažké povedať, ako tento efekt z dlhodobého hľadiska dokáže v budúcnosti ublížiť v prípade TRT.

Užívanie HCG počas TRT

Existuje názor, že počas TRT je dobré užívať aj HCG, prečo? Pretože počas TRT hladiny LH vždy klesajú a postupom času klesnú až takmer na nulu. LH receptory sa nenachádzajú len v semenníkoch, ale v celom tele a to má určite nejaký dôvod! A všetky tieto LH receptory sú počas TRT bez LH.

HCG, ako analóg LH vie aktivovať enzým P450scc, ktorý je v zásade zodpovedný za premenu cholesterolu na pregnenolón, ku ktorej zrejme vôbec nedochádza v prípade ak sa užíva TST bez HCG. Pregnenolón je steroidný prekurzor, čo znamená, že slúži ako základ pre steroidogenézu, teda pre proces tvorby steroidných hormónov v tele.

Odporúča sa HCG užívať ráno, aby ste z neho čerpali výhody v pocite pohody a libida. HCG dokáže pôsobiť aj na periférne (emocionálne) centrá mozgu, keďže LH receptory sa nachádzajú aj v mozgu a vyzerá to tak, že jeho pôsobenie má pozitívny charakter.

Takže HCG počas TRT je dobré užívať nie len kvôli korekcii atrofie semenníkov, ale aj z toho dôvodu, že LH receptory sa nachádzajú v rôznych častiach tela, čo samozrejme musí mať svoj význam.

Prejdime si v bodoch výhody užívania HCG v TRT:

• HCG v TRT môže zabrániť strate plodnosti a atrofii semenníkov
• HCG v TRT má svoj silný význam v zachovaní funkcie semenníkov
• HCG v TRT prináša výhody pre libido a náladu
• HCG znižuje hladiny SHBG, čím zvyšuje voľný TST v krvi
• HCG v TRT dokáže do istej miery zabrániť výraznému zníženiu počtu spermií, zníženiu motility a morfológie a to už aj v nízkej dávke

Akú dávku HCG si zvoliť v TRT?

Užívanie exogénneho TST znižuje tvorbu vlastného TST v tele, to všetci hádam vieme. Na to, aby Sorteliho bunky v semenníkoch sa „zobudili“ a začali vytvárať spermie, potrebujú určite množstvo intratestikulárneho TST = ITT. Počas TRT bude ITT znížený v podstate takmer na nulu. Dávky HCG vo výške 300 iu a nízke dávky exogénneho TST v TRT nemusia normalizovať ITT, pretože v štúdiách 250 iu HCG produkovalo len 7 % ITT pod normálom, dávka 500 iu HCG vyprodukovalo ITT o 25 % nad normálom. Preto v TRT sa odporúča užívať dávka HCG vždy vyššia ako 500 iu ak chcete normalizovať ITT počas TRT. A ako často túto dávku aplikovať?

Dávka 500 iu HCG dva krát týždenne by mala zabezpečiť u väčšiny mužov prevenciu atrofie semenníkov a dávka 500 iu HCG tri krát týždenne by mala zachovať plodnosť počas TRT vo vysokej miere. To platí pre mladých mužov, pretože u starších mužov nereagujú až tak dobre na HCG v rámci kvality a množstva spermií a títo muži buď potrebujú vyššie dávky HCG alebo pridať k HCG ešte aj HMG. Ak by niekto z Vás sa pýtal, prečo pre zachovanie plodnosti je nutné aplikovať HCG až 3 x týždenne v dávke 500 iu, existujú k tomu 3 jasne zdokumentované štúdie, ktorých výsledok hovorí za všetko. Takže nejde o môj výmysel, ale opieram sa o fakty zo štúdií.

Nižšie na obrázku môžete vidieť ako užívanie HCG dokázalo zvýšiť hladiny ITT u mužov, ktorí užívali TST Enanthát v dávke 200 mg týždenne  v kombinácii s 0 iu, 125 iu, 250 iu a 500 iu HCG každý druhý deň počas 3 po sebe idúcich týždňov.