Blog

• Exemestán (Aromasin), typ I

-steroidný IA štrukturálne podobný 4-adrostendiónu

-na liečbu bol schválený v roku 1999

-minimálne vplýva na hladiny IGF-1

• Anastrozol (Arimidex), typ II,

-nesteroidný benzyltriazol

-na liečbu bol schválený v roku 1995

-znižuje hladiny IGF-1

• Letrozol (Femara), typ II

-nesteroidný benzyltriazol

-na liečbu bol schválený v roku 1996

-znižuje hladiny IGF-1

Aký je rozdiel medzi IA typu I a IA typu II?

• IA typu I = ide o starší typ IA, ktoré vytvárajú trvalú väzbu s enzýmom aromatázy a tak ho nezvratne inaktivujú. Do tejto skupiny patrí Exemestán, ktorý teda natrvalo deaktivuje enzým aromatázy. Do tejto skupiny patrí aj menej známy IA = Formestan.

• IA typu II = ide o novší typ IA, ktoré vytvárajú len dočasnú väzbu s enzýmom aromatázy a tak ho inaktivujú len do určitej doby. Určite Vás bude zaujímať určitosť danej doby, bavíme sa o období 1 až 2 týždňov, aj keď je to veľmi individuálne v závislosti od dávok a dĺžky užívania IA.

Všetky tieto IA sa v medicíne využívajú predovšetkým na liečbu rakoviny prsníkov u žien. U žien sú IA veľmi účinné z hľadiska znižovania hladín estrogénov, ale u mužov je to trošku inak. Celkovo zo štúdií najvyššia supresia estrogénov u mužov bola pozorovaná 12 hodín po užití Exemestánu v dávka 25 mg u mladých mužov. Po 10-tich dňoch užívania Exemstanánu v dennej dávke 25 mg, konkrétne 24 hodín po poslednej dávke bola dosiahnutá supresia vo výške len 38 %. Zvýšenie dávky na 50 mg denne už neprinášalo žiadne významné zmeny. Rovnako tiež podávanie Anastrozolu v denných dávkach 0,5 až 1 mg u mužov viedlo po 10-tich dňoch k poklesu hladín E2 zhruba o 50 %. A ak sa pozrieme na Letrozol, tak po 28 dňoch užívania u mužov v dávke 2,5 mg denne sa znížila hladina E2 o 46 % u mladých a o 62 % u starších mužov. V inej štúdii sa zistilo, že Letrozol v dávke 2,5 mg denne dokázal u mužov znížiť hladinu E2 o 56 %. Takže ako môžete vidieť, ich účinky na znižovanie hladín E2 sú v podstate identické, ale nie tak silné ako je to u žien, kde v štúdiách dochádza až k 90 % poklesu E2.

IA majú samozrejme aj vplyv na hladiny TST u mužov, pozrieme sa hneď aj na štúdie. V jednej zo štúdií Anastrozol  v dennej dávke 1 mg počas 12-tich mesiacov dokázal u starších hypogonadálnych mužov vo veku 60 a viac rokov zvýšiť TST už po prvých 3 mesiacoch o 63 % (z 11,2 nmol/l na 18,2 nmol/l), počas ďalších 9-tich mesiacov došlo k miernemu poklesu, ale TST zostal zvýšený počas celej doby štúdie. Hladiny E2 klesli len o 24 % po 3 mesiacoch a následne sa už nijako výrazne nemenili. Hladiny SHBG boli veľmi mierne znížené, povedal by som, že až minimálne. Napriek tomu, že hladiny TST boli zvýšené, tak neboli zaznamenané žiadne zmeny vo svalovej hmote a ani v tuku. V inej štúdií boli muži rozdelení do 2 skupín, jedna užívala 1 mg Anastrozolu každý deň a druhá 1 mg Anastrozolu len 2 x týždenne. Tu sú výsledky:

• Skupina užívajúca 1 mg „A“ denne = TST sa zvýšil o 109 %
• Skupina užívajúca 1 mg „A“ 2 x týždenne = TST sa zvýšil o 55 %

Je jasne vidieť, že každodenné užívanie bolo účinnejšie, čo je ale zaujímavé, že hladiny E2 sa znížili u oboch skupín rovnako, čiže vyššia dávka už nemala extra výrazný vplyv na inhibíciu E2. V tejto štúdií sa hodnotil aj vplyv Anastrozolu na erektilnú funkciu, bohužiaľ neboli zaznamenané žiadne zmeny. 

A čo Letrozol? V štúdii s obéznymi mužmi, ktorí trpeli sekundárnym hypogonadizmom, na začiatku niektorým mužom bolo podávaných 2,5 mg Letrozolu denne počas 6-tich týždňov a hladiny LH sa zvyšovali veľmi výrazne, preto ďalším mužom bola daná dávka 2,5 mg Letrozolu 3 krát týždenne. Táto dávka dokázala znížiť hladiny estrogénov o 42 % a zvýšiť celkový TST o 317 %, z 7,5 na 23,8 nmol/l. Zvýšenie hladín TST tu bolo ozaj výrazne, ale to bude spôsobené práve tým, že obézni muži majú vždy vyššiu hladinu E2 skrz nadmernej aromatizácie. Hladina SHBG ostala nezmenená. V inej štúdii opäť s obéznymi mužmi, ktorým bol podávaný Letrozol v dávke 2,5 mg raz týždenne po dobu 6 mesiacov sa dosiahli podobné výsledky ako v predchádzajúcej, Celkový TST sa zvýšil na 330 % (z 5,9 na 19,5 nmol/l a hladiny E2 sa znížili o 38 %. Aj v tejto štúdii sa hladiny SHBG nijako nemenili a hladiny voľného TST sa vďaka tomu dostali nad referenčné hodnoty, tak ako to bolo aj v predchádzajúcej štúdii, kde som tento fakt nespomenul. V tejto štúdii po 6-tich týždňoch vedci odberali mužom krv pravidelne viac dní po sebe aby zistili, či hladiny ich TST sú stabilné počas dňa a prišli na to, že áno.

V inej 6 mesačnej štúdii, opäť s obéznymi mužmi, sa používala týždenná dávka 2,5 mg Letrozolu a každý mesiac sa kontrolovali hladiny TST u mužov, ak boli nižšie ako 20 nmol/l tak sa dávka zvýšila o ďalších 2,5 mg Letrozolu týždenne, a zase ak sa hladina TST zvýšila nad 30 nmol/l tak sa dávka Letrozolu znížila. Čiže počas celej štúdie udržiavali hladiny TST medzi 20 až 30 nmol/l. Hladiny E2 sa znížili v priemere o 50 %  a celkový TST sa zvýšil o 250 % z 8,6 na 21,5 nmol/l. Hladiny voľného TST mierne stúpli nad referenčné hodnoty a hladiny SHBG ostali nezmenené, tak ako aj v predchádzajúcich štúdiách.

Ak si porovnávame účinok Anastrozolu a Letrozolu, vyzerá to tak, ako keby bol Letrozol silnejší, čo bude ale spôsobené rozdielnymi podmienkami v štúdiách, kde Letrozol bol testovaný výlučne na obéznych mužoch z čoho môžeme vyvodiť záver, že účinok IA je silnejší pri hypogonadizme, ktorý súvisí s obezitou ako pri hypogonadizme súvisiacom s vekom, ako to bolo pri Anastrozole.

Hypogonadizmus vyvolaný skrz užívania AAS nie je to isté čo hypogonadizmus vyvolaný obezitou alebo vekom. Hypogonadizmus vyvolaný obezitou je sekundárnym, rovnako ako hypogonadizmus vyvolaný užívaním AAS, ale aj tak medzi nimi existuje jeden podstatný rozdiel, aký? Po vysadení AAS muži majú zväčša veľmi nízku hladinu E2 a obézni muži zase naopak vysokú, preto nie je správne po skončení užívania AAS nasadzovať do PCT inhibítory aromatázy, ktoré hladiny estrogénov ešte viac znížia a na tento fakt poukázal Finkelstein so svojím kolektívom, ktorí preukázali nárast telesného tuku a pokles sexuálnych funkcií pri kombinácii Anastrozolu s rôznymi dávkami TST gélu pri chemickom potlačení HPG-osy. A čo teda má spoločné hypogonadizmus vyvolaný vekom s hypogonadizmom vyvolaným užívaním AAS? Spoločnú majú nízku alebo nižšiu hladinu E2, len základná patológia je výrazne odlišná. Ale určite sú smerodajnejšie štúdie s týmto typom hypogonadizmu ako tie u obéznych mužov.

Ako to je u Exemestánu? V štúdiách u mužov sa zistilo, že znižuje hladiny E2 v priemere o 35 až 60 % a hladiny E1 o 70 %. Mnoho užívateľov tvrdí na základe krvných testov, že aj napriek užívaniu Exemestánu im hladiny E2 klesla len veľmi málo. Bežné krvné testy počas užívania Exemestánu budú ukazovať falošne zvýšené hladiny E2, pretože Exemestán zdieľa rovnakú steroidnú kostru a v krvných testoch sa ukazuje ako E2. Exemestán tiež vykazuje skríženú reaktivitu progesterónu v menej citlivých krvných testoch = falošné zvýšenie progesterónu, podobne ako je to pri Trenbolóne alebo aj Nandrolóne.

V štúdii z roku 2004 sa sledoval vplyv Exemestánu u plne zdravých mužov vo veku 14 až 26 rokov. Boli rozdelení do 2 skupín:

• Skupina užívajúca 25 mg Exemestánu denne počas 10 dní

-hladiny E2 boli znížené o 38 %

-zvýšenie celkového TST o 60 %

-zvýšenie voľného TST o 117 %

-zníženie hladiny SHBG o 21 %

-zvýšenie hladín kortizolu o 38 % (ale stále v rámci referenčných hodnôt)

-pokles hladiny IGF-1 o 12 %

-mierne zníženie triglyceridov o 0,8 %

-zníženie celkového cholesterolu o 1,3 %

-zníženie HDL o 1 %

-zvýšenie LDL o 0,4 %

• Skupina užívajúca 50 mg Exemestánu denne počas 10 dní

-hladiny E2 boli znížené o 32 %

-zvýšenie celkového TST o 56 %

-zvýšenie voľného TST o 154 %

-zníženie hladiny SHBG o 19 %

-žiadna zmena kortizolu

-žiadna zmena IGF-1

-zvýšenie hladín triglyceridov o 28 %

-zvýšenie celkového cholesterolu o 4,2 %

-zníženie HDL o 4,1 %

-zvýšenie LDL o 20,7 %

Hladiny lipidov a hladiny IGF-1 neboli nijako ovplyvnené ani v jednej skupine. V tejto štúdií bol zistený half-life oveľa kratší ako sa uvádza, a to v priemere 9 hodín s rozsahom od 3,6 do 15,2 hodín.  Najvyššie koncentrácie Exemestánu boli dosiahnuté 1 hodinu po podaní 25 mg Exemestánu. Poďme sa ešte pozrieť, čo sa deje s hladinou E2 po užití jednorazovej dávky 25 mg Exemestánu:

• Po 24 hodinách sa hladina E2 znížila 70-80 %
• Po 72 hodinách (po 3 dňoch) bola hladina E2 znížená ešte o 40 %
• Po 120 hodinách (po 5 dňoch) bola hladina E2 na pôvodných hodnotách

Čo môžete na základe tejto štúdie vidieť je, že dávka 50 mg nie je účinnejšia v znižovaní hladiny E2 v porovnaní s dávkou 25 mg. Zároveň ako vidíte, má naozaj minimálny vplyv pri tejto dávke na lipidy a hladiny IGF-1, v čom sa podstatne líši od Anastrozolu alebo Letrozolu.

Riziká spojené s užívaním IA:

• Zvýšené kardiovaskulárne riziká, zvýšenie LDL a zvýšenie rizika vaskulárneho poškodenia a oslabenia periférnej endotelovej funkcie najmä pri Anastrozole a Letrozole, ale najmenej pri Exemestnáne
• Artalgia (bolesti kĺbov a kostí)
• Vypadávanie vlasov, ktoré je dočasné, zväčša sa prejaví na začiatku pri prudkom znížení hladín E2
• Zníženie sexuálneho libida v prípade, ak sa hladina E2 zníži až príliš, znížená miera prekrvenia počas tréningov a úpadok energie

Inhibítory aromatázy vplývajú aj na hladiny IGF-1, a práve Letrozol a Anastrozol znižujú hladiny IGF-1, ale Exemestán ako jediný nie alebo ak, tak ich len veľmi mierne zníži. Čo sa týka hladín SHBG, tak Exemestán ich znižuje, ale Letrozol a Anastrozol ma len minimálny vplyv, buď sa hladiny SHBG pri nich nemenia alebo len veľmi minimálne znížia. IA majú svoj vplyv aj na hladiny cholesterolu, konkrétne Anastrozol a Letrozol vykazujú negatívny vplyv a Exemestán je v tomto smere neutrálny. Ako môžete vidieť, Exemestán vyzerá byť najlepšou voľbou, aj keď aj tak vo všeobecnosti sa v praxi zvykne zneužívať skôr Anastrozol, prečo? Dôvod bude zrejme cena na čiernom trhu, ktorá bude ovplyvňovať väčšinu z Vás pri výbere IA, keďže Exemestán je drahší ako Anastrozol. A to isté sa deje ak u lekárov, ktorí predpisujú pacientom (u mužov v TRT) tiež Anastrozol a to práve kvôli cene. Osobne by som preferoval určite Exemestán pred Anastrozolom alebo Letrozolom, má ale jednu nevýhodu. Akú? Musí sa užívať pravidelne každý deň, aby sa udržala jeho hladina v krvi adekvátna. Letrozol a Anastrozol je možné užívať každý druhý až každý tretí deň, aj keď ja som zástancom každodenného užívania aj u nich, ale v nízkych dávkach. Napriek všetkým týmto informáciám, treba si uvedomiť, že každý z Vás môže reagovať inak na tieto látky a niekomu môže viac vyhovovať IA typu I a niekomu IA typu II, to zistíte časom v praxi.

Ešte sa pozrieme na vplyv IA na hustotu kostí, čo je tiež veľmi často diskutovanou témou. Anastrozol v štúdiách u žien preukázal jasne zníženie BMD (hustota minerálov v kostiach) v podstate v rovnakej miere ako aj Letrozol. Exemestán vykazoval v niektorých krátkodobých štúdiách ochranný účinok na zachovanie kostí, tento účinok sa u Anastrozolu a Letrozolu nepozoroval nikdy, ale v dlhodobých štúdiách bolo tiež pozorované zníženie BMD, ale v menšej miere ako to je u Anastrozolu a Letrozolu, prečo? Pravdepodobne to bude vďaka účinku jeho metabolitu 17-hydro-exemestanu, ktorý má anabolický účinok. Jedno z ďalších pozitív u Exemestánu v porovnaní s IA typu II.

Citlivosť na inzulín vie byť tiež znížená užívaním IA. V štúdiách u zdravých mužov vo veku od 18 do 50 rokov počas 6-tich týždňov sa zistilo, že užívanie IA viedlo k zlej citlivosti na inzulín, najmä pokiaľ išlo o periférnu likvidáciu glukózy. Bežne počas steroidového cyklu by sme tento efekt nemali vidieť, ale v prípade príliš vysokej dávky IA už zrejme áno.

Aké dávky zvoliť?  

Anastrozol má dlhý half-life, konkrétne 40 až 50 hodín, preto nie je nutné ho užívať každý deň. Ak si tento IA zvolíte do cyklu s cieľom kontroly hladín estrogénov, môžete si zvoliť dvojaký spôsob užívania. Buď užijete 0,5 až 1 mg  dva krát týždenne, čiže povedzme, že každý tretí deň, alebo budete užívať  nižšiu dávku, ale častejšie, čiže 0,25 až 0,5 mg každý druhý deň. Výška dávky závisí už od konkrétnych požiadaviek a citlivosti jednotlivca. Nezabúdajte na fakt, že IA nie sú tak účinne u mužov ako u žien, ale na druhej strane určite netreba s dávkou preháňať.

Dlhodobo ste sa mohli na internete dočítať, že Anastrozol sa nesmie užívať spolu s Tamoxifénom, pretože Tamoxifén znižuje hladiny Anastrozolu v krvi. Čo je síce pravdou a to dokonca hladiny Anastrozolu boli znížené o 30 %, čo je pomerne dosť. Ale ak sa pozrieme na štúdiu, kde sa porovnával účinok samotného Anastrozolu na E2 a potom tiež účinok kombinácie Tamoxifénu a Anastrozolu, tak hladiny E2 boli v oboch skupinách rovnako znížené, čiže zníženie hladín Anastrozolu nemá vplyv na jeho účinnosť a preto sa tento účinok Tamoxifénu na Anastrozol nepovažuje za klinicky významný. Inak povedané, môžete ich kľudne spolu užívať v prípade problémov s gynekomastiou.

Môže sa užívať s jedlom ale aj bez jedla, v štúdiách sa zistilo, že jedlo nijako významne nemení mieru absorpcie Anastrozolu. Maximálne hladiny Anastrozolu po užití sú dosahované od 2 do 12 hodín po podaní. Na dosiahnutie rovnovážnej hladiny Anastrozolu v krvi je nutné ho užívať zhruba 7 až 10 dní. K maximálnej supresii hladín E2 dochádza už po 3 až 4 dňoch užívania, čiže jeho účinok je pomerne dosť rýchly.

Letrozol má tiež dlhý half-life a to až 42 hodín, preto opäť nie je nutné ho užívať každý deň. Zvykne sa užívať v dávke 1,25 až 2,5 mg raz za 3 dni alebo môžete si zvoliť nižšie dávky a to 0,625 mg až 1,25 mg každý druhý deň. Po podaní 2,5 mg Letrozolu jeho maximálna hladina v krvi je dosahovaná v priemere do 8,1 hodiny po podaní. K maximálnej supresii E2 pri pravidelnom užívaní  dochádza rovnako ako pri Asnastrozole zhruba po 3 až 4 dňoch a je tiež nutné ho užívať viac ako týždeň, aby sa dosiahli rovnovážne hladiny v krvi.

Exemestan má kratší half-life ako Letrozol či Anastrozol, konkrétne 24 hodín, preto je nutné ho užívať každý deň v dávke 10 až 20 mg podľa potreby. Tento half-life bol určený u žien a u mužov bude zhruba o polovičku kratší, tak ako na to poukazuje aj štúdia, ktorú som v tomto článku uviedol. Najvyššie hladiny v krvi sú dosahované po 80 až 180 minútach po podaní. K maximálnej supresii E2 pri pravidelnom podávaní dochádza po 2 až 3 dňoch od začiatku užívania. Maximálna supresia E2 na úrovni 62 % po jednorazovej dávke 25 mg Exemestánu nastáva 12 hodín po podaní a E2 zostávajú poltačené v priemere o 58 % po dobu 24 hodín s návratom na východiskovú hodnotu po 3 až 6 dňoch od užitia.

Zapamätajte si jeden dôležitý fakt, IA nie sú u mužov tak účinné ako u žien. Dá sa povedať, že IA u mužov sú zhruba o polovicu menej účinné! V štúdiách u žien dokážu IA znižovať hladinu E2 aj o viac ako 90 % ale u mužov je to niekde okolo 50 %. Ďalším faktom je, že máme zdokumentovaný ich účinok pri znižovaní hladín E2 počas užívania exogénneho TST, ale napríklad vôbec nevieme ako dokážu bojovať s aromatizáciou napríklad pri Trestolóne. 

Každý z Vás si musí zvoliť sám, aký IA si zaradí do cyklu na kontrolu E2, čo samozrejme závisí aj od toho, do akej miery E2 chcete kontrolovať. Väčšina z Vás si zvolí Anastrozol alebo Exemestán, ja osobne by som si zvolil radšej Exemestán. Článok ale ešte nekončí a chcem Vám uviesť dôležitosť E2 v tele muža a aj počas cyklu. AAS podporujú rast svalov primárne skrz účinok na androgénny receptor a tento proces je naozaj dobre pochopený. Ale existujú aj iné mechanizmy, ktoré podporujú rast svalovej hmoty skrz užívania AAS. Môžu estrogény podporovať rast svalov? Pravdou je, že estrogény majú vplyv na produkciu RH a IGF-1 a práve aromatizujúce AAS zvyknú mať výrazný vplyv na zvyšovanie hladín IGF-1. Keď si porovnávame samotné užívanie TST a samotné užívanie Nandrolónu u mužov, tak pri TST je možné vidieť zvýšenie hladín E2 a zároveň tiež zvýšenie hladín IGF-1, ale u samotného Nandrolónu je v štúdiách vidieť zníženie hladín E2 (pochopiteľne skrz zníženej hladiny TST) a hladiny IGF-1 sa nijako nemenili. U dobytku sa spolu s Trenbolónom podáva aj E2, ktorý výrazne podporuje nárast hmoty v oveľa lepšej kvalite a to vďaka výrazne vyššej hladine IGF-1.

Zároveň E2 hrá dôležitú úlohu pri anabolickom stave ovplyvnením využitia glukózy vo svalovom tkanive. K tomu dochádza prostredníctvom zmeny hladiny dostupnej glukózo-6-fofátdehydrogenázy (G6PD) a práve G6PD je dôležitý enzým pri podpore anabolizmu, pretože je priamo viazaný na využitie glukózy na rast svalov a regeneráciu. V jednej štúdii s TST Propionátom zistila, že priamo aromatizácia je zodpovedná za zvýšenie hladín G6PD, ale v tejto štúdii DHT a ani Fluoxymesterón nedokázali zvýšiť hladinu G6PD. Tiež sa zistilo, že podávanie 17-beta estradiolu spôsobilo tiež podobné zvýšenie G6PD, ale nestalo sa tak, ak bol podávaný izomer 17-alfa estradiol, ktorý nie je schopný sa viazať na estrogénový receptor.

V štúdiách u zvierat sa zistilo, že pridanie E2 k Trenbolónu zvyšuje jeho sérové hladiny, a zrejme to tak bude fungovať aj u iných AAS, čo je ďalší veľmi pozitívny efekt v rámci svalového rastu. Čo by som chcel ešte spomenúť je, že zvýšená hladina E2 bude výraznejšie pôsobiť na supresiu LH a FSH, takže treba sa zmieriť s tým, že ak si v cykle budete udržiavať vyššie hladiny E2, tak potlačenie produkcie LH a FSH z hypofýzy bude výraznejšie.

Je zrejmé, že aj estrogény majú svoj pozitívny vplyv na svalový rast a regeneráciu. Do akej veľkej miery sú v tomto smere estrogény dôležité, nie je doposiaľ riadne preskúmané. Môj osobný názor je, že hladiny E2 by v cykle mala byť trošku vyššia ako sú referenčné hodnoty, koľko to je mierne vyššia? To bude naozaj záležať od každého z Vás, keďže vyššia hladina E2 nad referenčné hodnoty môže mnohým z Vás spôsobiť aj nežiadúce účinky ako je zavodnenie, aj vyšší krvný tlak, zvýšené ukladanie tuku, vznik akné a problémy so vznikom gynekomastie. Takže moje odporúčanie je držať si hladinu E2 na čo najvyššej hladine v rámci referenčnej hodnoty alebo aj miernej vyššej v prípade, ak Vám to neprináša nežiadúce účinky.