Blog

Gynekomastia je benígne zväčšenie prsného tkaniva u mužov, ktorému sa často hovorí aj ženské prsia u mužov. Je typické svojimi hrčkami pod bradavkami, ktoré sú pevné a zväčša aj citlivé až bolestivé na dotyk. Je dôležité vedieť rozlíšiť gynekomastiu od pseudogynekomastie, pretože u nej sa jedná len o tukové tkanivo, ktoré vytvára vzhľad ženských pŕs. Samozrejme pseudogynekomastia je spojená s obezitou a práve obézni ľudia zvyknú trpieť aj jednou aj druhou formou gynekomastie vzájomne. Každý užívateľ AAS sa bojí, že si užívaním AAS spôsobí vznik gynekomastie a v podstate väčšia z Vás má doslova pred ňou až panický strach. Som si viac než istí, že väčšina z Vás ani nevie identifikovať to, či gynekomastiu má alebo nie. Počas užívania AAS je úplne bežné, že sa citlivosť bradaviek zvýši, ale to ešte neznamená, že už máte gynekomastiu alebo že do rána Vám narastú prsia. Najväčším problémom u väčšiny z Vás je to, že si bradavky často kontrolujete dotykmi a stláčaním, čo dokáže spôsobiť zápal podkladového tkaniva a ten je samozrejme sprevádzaný opuchom, zvýšenou citlivosťou alebo aj bolesťou, ale to nemá nič spoločné s gynekomastiou. A ani ak si nahmatáte malé hrčky pod bradavkami, to ešte stále nie je žiadna tragédia. Ja osobne v každom cykle mám mierne zväčšené žľazy pod bradavkami a sú aj citlivejšie aj napriek kontrole estrogénov a žiadnu gynekomastiu nemám. Jednoducho zvýšená citlivosť bradaviek počas steroidového cyklu je normálny jav, teda predovšetkým u tých, ktorí majú výrazne viac estrogénových receptorov v oblasti hrudníka.

Zhruba 1/3 mužov má postpubertálnu gynekomastiu, ktorá v podstate nijako nereaguje, nezväčšuje a ani nezmenšuje sa. Nie je u väčšiny mužov ani viditeľná, no užívaním AAS sa jej citlivosť môže zvýšiť, nič sa ale nedeje, všetko má svoje riešenie. V podstate až 70 % chlapcov vo veku 14 rokov má gynekomastiu, ktorá do 1 až 2 rokov sama ustúpi vo väčšine prípadov.

Ako gynekomastia vzniká? Hlavnou príčinou je nerovnováha medzi androgénnymi a estrogénmi. Estrogény spôsobujú rast prsného tkaniva a androgény ho brzdia. Gynekomastia môže vzniknúť ak je vysoká hladina estrogénov alebo veľmi nízka hladina androgénov. Počas užívania AAS vzniká situácia s nadbytkom androgénov a aj estrogénov. A práve hladinu estrogénov je nutné sledovať a mať pod kontrolou pomocou inhibítorov aromatázy. Obdobie po cykle je inak obdobím, kedy sú muži veľmi náchylní na vznik gynekomastie, pretože u väčšiny z nich v tomto období je hladina androgénov veľmi nízka a hladina estrogénov vyššia. V tomto období väčšina užívateľov je už v PCT a užíva v nej SERMs (Tamoxifén alebo Clomid), ktoré tomuto možnému vzniku gynekomastie účinne zabránia. 

Prolaktín je peptídový hormón, ktorý je laktogénny, čo znamená, že stimuluje tvorbu mlieka v prsníkoch a má tiež silný supresívny účinok na hladiny LH a FSH. U mužov nie je do dnes jasne stanované, akú podstatnú úlohu v tele plní. Úloha prolaktínu pri gynekomastii, ak vôbec nejaká je, je do dnes stále nejasná. Ak teda aj zohráva nejakú úlohu, zdá sa, že vo väčšine prípadov nie je dôležitá, pretože vo väčšine prípadov u mužov prolaktínové receptory v prsnom tkanive ani nenachádzajú alebo len vo veľmi malých počtoch a aj to výnimočne. U 80 % mužov, ktorí mali gynekomastiu, nebol nájdený prolaktínový receptor v prsnom tkanive. Takže venovať sa problematike prolaktínu v súvislosti s gynekomastiou mi príde dosť zbytočné, aj keď áno, na internete nájdete množstvo článkov, ktoré túto tému rozoberajú, myslím si o tom niečo iné. Ďalším faktom je, že nevidím dôvod, aby sa hladina prolaktínu počas užívania AAS zvyšovala, prečo, keď AAS znižujú jeho sekréciu, takže, hm? Ak aj náhodou počas steroidového cyklu zaznamenáte vyššie hladiny prolaktínu, bude to spôsobené užívaním iných liekov alebo dlhodobou absolútnou ignoranciou vysokých hladín E2.

Pri čítaní jednej knihy som natrafil ešte na informáciu spojenú so sebakontrolovaním bradaviek zo strachu z gynekomastie. Ako som už písal vyššie, neustále stláčanie bradaviek vie vyvolať zápal a aj mierne zvýšiť hladinu prolaktínu lokálne v danom mieste a to dokázalo spôsobiť výtok z prsníkov.

Napriek všetkému, počas užívania AAS určite Vaše hladiny prolaktínu nikdy nebudú natoľko vysoké, aby ich bolo nutné kontrolovať inhibítormi prolaktínu, teda liekmi zo skupiny agonistov dopamínu ako Kabergolín a Bromokriptín.

Progesterón je steroidný hormón, ktorý je dôležitým prekurzorom pri endogénnej produkcii aldosterónu a kortizolu, tiež má svoj vplyv na mozog. Prevláda názor, že aj progesterón môže byť do určitej miery zodpovedný za vznik gynekomastie. AAS nedokážu zvyšovať hladinu progesterónu, ale niektoré z nich majú afinitu k progesterónovým receptorom (PR), čím dokážu podporiť potenciál progesterónového účinku. Zistilo sa, že niektoré AAS vedia aktivovať PR  a to predovšetkým Mibolerón alebo Methyltrienolón, a to už aj pri nízkych dávkach. Ďalšími AAS, ktoré dokážu aktivovať PR, sú Trenbolón a Nandrolón. Ale Testosterón, Primobolan, Oxandrolón či Stanozol a iné nedokážu aktivovať PR, respektíve niektoré áno, ale v tak vysokých dávkach, ktoré užívať nikdy nebudete.

U žien progesterón riadi proliferáciu a morfogenézu luminálneho epitelu prsníka (mliečne kanáliky), no nezdá sa, aby zohrával nejakú úlohu pri vývoji tkaniva, ktoré vzniká pri gynekomastii. Preto je veľmi nepravdepodobné, aby progesterón primárnu úlohu pri vzniku gynekomastie. A čo nepriamy účinok? Progesterón zrejme dokáže zvýšiť účinok E2 na prsné tkanivo, aj keď o tom neexistujú žiadne dôkazy, ktoré by na tento fakt poukazovali. Existuje štúdia, kde muži dostávali 100 mg TST Enanthátu týždenne spolu s progestagénom Levonogestrelom 0,5 mg denne počas 6 mesiacov, a nebol zaznamenaný žiadny výskyt gynekomastie ani u jedného z nich.

Poďme sa pozrieť na spôsoby liečby gynekomastie.

• Endokrinná liečba = zameranie na vysoké hladiny estrogénov a to skrz užívania SERMs ako je Tamoxifén alebo Raloxifén, rovnako tiež sa zvyknú používať aj inhibítory aromatázy, poprípade kombinácia SERMs a IA. V literatúre je možné sa dočítať, že pri endokrinnej liečbe sú SERMs nie vždy účinné, pretože gynekomastia sa časom prirodzene mení. Tkanivo postupom času prejde nezvratnou fibrózou a hyalinizáciou, čím sa stane v podstate odolným voči SERMs liekom. Ako dlho trvá, kým tento jav nastane? Uvádza sa, že zhruba 1 až 2 roky. V praxi u užívateľ AAS je možné vidieť, že sa im podarilo gynekomastiu zvrátiť aj keď ju mali viac ako 2 roky, takže tento údaj bude veľmi individuálny.

Ak sa pozrieme na štúdie, tak Tamoxifén v dávke 10 až 20 mg denne počas 3 až 9 mesiacov preukázal až 90 % účinnosť pri liečbe gynekomastie. Ak sa pozrieme na podrobnejšie informácie, tak k čiastočnej regresii došlo u 80 % z nich a k úplnej regresii u 60 % z nich. V inej štúdii pri dávke 10 mg Tamoxifénu denne, ktorí užívali muži s idiopatickou gynekomastiu, došlo k úplnému zmiznutiu gynekomastie u 90 % z nich. Je zaujímavé, že k úplnému vymiznutie gynekomastie došlo predovšetkým u tých, ktorí ju mali už dlhšie a to v priemere 22 mesiacov pred začatím liečby. A tí, ktorí mali gynekomastiu pred začatím liečby v priemere 17 mesiacov, tak nemali až tak dobrú regresiu, ale zrejme to bolo tým, že ich gynekomastia bola väčšia ako u tých, ktorí ju mali dlhšie. Dôležité ale je pochopiť, že liečba gynekomastie si vyžaduje čas, v tejto štúdii trvalo v priemere 7 mesiacov, kým došlo k požadovanej regresii gynekomastii a aj to je len priemer, ktorý mal odchýlku 4,8 mesiaca, čiže u niektorých to bolo aj 11-12 mesiacov. To je teda jeden fakt a druhý fakt, všetci títo muži mali hladiny estrogénov v referenčných medziach alebo len veľmi mierne nad nimi, preto im dávka 10 mg denne stačila. Užívatelia steroidov majú zväčša hladina E2 vyššie, keďže predpokladám, že gynekomastiu dostanú presne tí, ktorí zanedbali kontrolu hladín E2. Tím chcem povedať, že dávka 10 mg denne u užívateľov AAS bude zrejme naozaj nízka a zrejme by som začal na dávke 20 mg denne a až ak by som videl, že táto dávka po určitej dobe prináša výsledok, skúsil by som ju znížiť na 15 alebo 10 mg. Je možné, že niektorí z Vás budú potrebovať aj vyššiu dávku ako 20 mg denne v prvých týždňoch. Teraz asi poteším väčšinu z Vás, ale v tejto štúdií bol Tamoxifén veľmi dobre znášaný, ale aj v inej, kde bol použitý u mužov s cieľom liečby gynekomastie. Nemal teda tak negatívne prejavy ako sú hlásené u pacientov chorých na rakovinu prostaty a prsníkov. Zrejme to bude spôsobené u nich vekom a tiež aj chemoterapiou.

Clomid sa zdá, že je oveľa menej účinnejší v boji proti gynekomastii, existuje len málo štúdií, kde sa sledoval jeho účinok, všetky u pacientov s pubertálnou gynekomastiou, kde mal slabú alebo strednú účinnosť v liečbe. Ďalej sa už výskum nekonal a zrejme len preto, lebo sa Tamoxifén ukázal byť lepší a tiež sa predpokladá, že Clomid nie je dostatočne antagonistický v prsnom tkanive.

Raloxifén je najnovší SERMs a patrí do inej triedy ako Tamoxifén či Clomid. V podstate k dispozícii mame len jednu komplexnú štúdiu, kde sa sledoval účinok Raloxifénu v liečbe gynekomastie. Už som ju opisoval v inom článku, teraz si o nej napíšeme znovu pár informácii. V tejto štúdií pacientom (ženám) bol podávaný Tamoxifén (20 až 40 mg denne) alebo Raloxifén (60 mg denne). V skupine, v ktorej bol podávaný Raloxifén sa zistilo zmenšenie prsných žliaz o 2,5 cm a v skupine užívajúcej Tamoxifén o 2,1 cm. V skupine užívajúcej Raloxifén došlo k zmenšeniu žľazy o viac ako 50 % u 86 % pacientov, a v skupine užívajúcej Tamoxifén len u 41 % z nich. Táto štúdia je z roku 2004 a do dnes neexistuje štúdia, ktorá by skúmala účinok Raloxifénu podrobnejšie v tomto smere. V prípade ak by ste chceli použiť Raloxifén na liečbu gynekomastie, odporúča sa užívať 60 mg denne dovtedy, kým gynekomastia nezmizne.

A čo inhibítory aromatázy? Existuje málo, len niekoľko štúdií, ktoré skúmali ich účinnosť v liečbe gynekomastie. V jednej z nich bol podávaný Anastrozol každý deň v dávke 1 mg počas 6-tich mesiacov u mužov s pubertálnou gynekomastiou. Na konci sa zistilo, že len 38,5 % mužov malo zaznamenané pozitívne zmeny, ale aj v placebo skupine boli zaznamenané pozitívne zmeny u 31,4 % mužov. Čiže úprimne v podstate efekt nebol vôbec štatisticky významný. Je pravdou, že všetci títo muži mali gynekomastiu minimálne 2 a viac rokov a v takomto prípade už jednoducho Anastrozol nemal ak preukázať svoje účinky. Zároveň Anastrozol u týchto mužov viedol k celkom dosť značnému zvýšeniu nepomeru TST k E2. Existuje aj iná štúdia, kde bo podávaný Anastrozol alebo Tamoxifén u mužov chorých na rakovinu prostaty, ktorí užívali antiandrogén bikalutamidom, čo spôsobí nedostatok androgénov v tele muža a zvýšenú hladinu E2. U týchto mužov podstupujúcich liečbu je veľmi bežný vznik gynekomastie. Zistilo sa, že u 73 % mužov v placebo skupine sa vyvinula gynekomastia, u 51 % mužov, ktorí užívali Anastrozol a len u 10 % mužov, ktorí užívali Tamoxifén. Ako môžete vidieť, tak opäť Anastrozol ukázal slabú účinnosť a Tamoxifén naopak mimoriadne silnú. Rovnaké výsledky by boli určite pri ostatných inhibítoroch aromatázy ako je Exemestán a Letrozol, aj keď komplexné a detailné štúdie nie sú k dispozícii. Takže, myslím, že začínate chápať podstatu užívania SERMs a IA ku vzťahu voči gynekomastii. SERMs, teda predovšetkým Tamoxifén a zrejme aj Raloxifén sú skutočne účinné v liečbe už existujúcej gynekomastie, ale je ich nutné užívať dlhodobo (niekoľko mesiacov). Ale IA by sa v liečbe gynekomastie používať nemali, majú opodstatnenie v kontrole hladín E2 počas cyklu s cieľom preventívy vzniku gynekomastie, ale nemajú zmysel už u dlhodobo existujúcej gynekomastie. Viem si samozrejme predstaviť situáciu ich spoločného užívania, čiže SERMs a IA, ak sa Vám začne vytvárať gynekomastia počas užívania AAS a vtedy je možné nasadiť AI s cieľom rýchle znížiť hladinu E2 a zároveň k nemu pridať SERMs s cieľom blokovať estrogénové receptory v tkanivách prsníkov! IA by som užíval ale len krátku dobu  (2-3 týždne podľa potreby) vo vyššej dávke a následne by som ju znížil na dávku, ktorá bude držať E2 pod kontrolou, ale v užívaní SERMs by som pokračoval dlhšie, samozrejme opäť podľa potreby.

• Chirurgický zákrok = je veľmi účinný spôsob, kde sa nikdy neodstraňuje všetko prsné tkanivo, pretože to by mohlo negatívne ovplyvniť prekrvenie bradavky. Po zákroku samozrejme ostávajú malé, takmer neviditeľné jazvy. Ak je gynekomastia už väčších rozmerov, musí sa odstrániť aj časť kožného tkaniva a tiež posunúť bradavku a tiež areolu smerom nahor. Pri tomto type operácie už zvyknú ostať väčšie a viditeľnejšie jazvy. Preto by som vždy volil prv prvú metódu a to endokrinnú liečbu, ktorá zmenší gynekomastiu do maximálnej možnej miery, hoci len o 50 % a tak by som šiel na operáciu, pretože čím menšia gynekomastie je, tým jednoduchšie je ju možné odstrániť operačne a menšími jazvami. Čo si musíte ale všetci uvedomiť je, že operačný zákrok Vám nedáva záruku doživotného pokoja s gynekomastiou. V prípade ak budete znovu užívať AAS a nebudete si kontrolovať estrogény, gynekomastia sa vráti.

Testosterón a gynekomastia

Testosterón je základom každého steroidového cyklu v podstate u každého z Vás a práve ten sa výraznou mierou vie premieňať na E2, čo následne vytvára možné problémy s gynekomastiou. Aká dávka už začína byť problém? Našiel som článok, ktorý sa touto témou zaoberá a tak sa poďme pozrieť naň = Ak sa pozrieme na štúdie s TST, kde bolo užívaných 600 mg TST Enanthátu týždenne, ani jeden z mužov nehlásil vznik gynekomastie, ale 2 muži z 21 hlásili zvýšenú citlivosť. V inej štúdii, kde boli podávané rôzne dávky TST počas 20-tich týždňov a to u niektorých mužov s inhibítorom 5-alfa-reduktázy (Dutasterid) a u iných bez inhibítora. Tu v skupine užívajúcej 300 mg TST Enanthátu týždenne spolu s Dutasteridom, tak jeden muž z 12-tich hlásil zvýšenú citlivosť bradaviek. Tiež jeden muž zo 14-tich zo skupiny, ktorá užívala 600 mg TST E a Dutasterid, hlásil zvýšenú citlivosť bradaviek. A potom ešte jeden muž z 15-tich zo skupiny, ktorá užívala len TST E v dávke 600 mg týždenne, hlásil zvýšenú citlivosť bradaviek. Ak si to zrátame, tak 3 muži z 53 hlásili zvýšenú citlivosť bradaviek pri dávkach 300 a 600 mg týždenne, ale nebol hlásený vznik gynekomastie u nikoho z nich. V ďalšej štúdii, ktorej sa zúčastnilo 271 mužov, sa užívalo týždenne 200 mg TST Enanthátu počas 6 a viac mesiacov a len u 9-tich z nich sa vyvinula gynekomastia, čiže u 3 % z nich. Takže vyzerá to tak, že pri dávkach do 600 mg Testosterónu týždenne je riziko vzniku gynekomastie veľmi nízke. Nemáme k dispozícii žiadne štúdie, ktoré by skúmali vyššie dávky, takže nevieme ako by to bolo u vyšších dávok. Avšak máme k dispozícii informácie z Bhasinovej štúdie, že enzým aromatázy sa začína sýtiť pri dávkach okolo 600 mg TST týždenne a nižšie na grafe môžeme vidieť odhadovanú koncentráciu E2 (prerušovaná čiara), ktorá by bola dosiahnutá pri vyšších dávkach TST.